Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

doc. dr hab. n med. Joanna Chorostowska-Wynimko | 2010-09-06

fot. www.sxc.hu

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest według danych World Health Organization (WHO) czwartą przyczyną zgonów na świecie. Oblicza się, że 2005 r. z powodu POChP zmarło 3 miliony osób na świecie, a liczbę chorych szacowano na ponad 80 milionów. Również w Polsce POChP jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych jednostek chorobowych, dotyka bezpośrednio około 15% populacji. Co więcej, w nadchodzących dekadach spodziewany jest dalszy wzrost chorobowości i umieralności z tego powodu na całym świecie, zarówno w społeczeństwach wysokorozwiniętych, jak i biednych. Według WHO w 2030 r. POChP będzie już trzecią przyczyną zgonów, odpowiadającą za około 8,5% umieralności na świecie.

Podstawową przyczyną rozwoju POChP jest ekspozycja dróg oddechowych na drażniące szkodliwe działanie dymu tytoniowego, zanieczyszczeń środowiskowych, narażenie na czynniki zawodowe, a także ekspozycja na dym pochodzący ze spalania biomasy i innych form paliwa stałego. Dodatkowo ryzyko zachorowania na POChP, a także cięższego jej przebiegu wzrasta u osób o niskim statusie socjoekonomicznym. W tej grupie poza warunkami mieszkaniowymi, istotne znaczenia ma również zwykle gorszy stopień odżywienia i warunki pracy, co jest równoznaczne z większym narażeniem na szkodliwe działanie wymienionych czynników środowiskowych w domu i miejscu pracy. Zmiany zachodzące w klimacie – wzrost produkcji gazów cieplarnianych, zanieczyszczeń przemysłowych i komunikacyjnych, ekstremalne zjawiska pogodowe w sposób oczywisty stanowią jeden z istotnych elementów odpowiedzialnych za wzrost liczby zachorowań na POChP i cięższego przebiegu tej choroby. Warto podkreślić, że zróżnicowanie czynników etiologicznych POChP (choć najważniejszym z nich pozostaje dym tytoniowy- palenie czynne i bierne) powoduje, iż w grupach wysokiego ryzyka znajdują się zarówno mieszkańcy krajów wysoko rozwiniętych (zanieczyszczenia przemysłowe i komunikacyjne), jak i biednych (piece domowe-spalanie biomasy).

Podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób układu oddechowego jakość wdychanego powietrza, w tym stopień i rodzaj jego zanieczyszczeń ma istotne znaczenie dla ryzyka rozwoju POChP. Jak wspomniano w krajach rozwiniętych, obok dymu tytoniowego, istotną rolę odgrywają zanieczyszczenia komunikacyjne i przemysłowe, a zwłaszcza związki gazowe (NO, NO2) oraz drobnocząsteczkowe (frakcja PM2,5, PM10). Wieloletnie badania prowadzone w Niemczech udowodniły, że ryzyko zachorowania na POChP było 1,79 razy większe wśród kobiet zamieszkałych w odległości mniejszej niż 100m od ruchliwych traktów komunikacyjnych. Również w grupie kobiet zdrowych. lecz mieszkających w pobliżu dróg parametry wentylacyjne płuc były istotnie mniejsze, w stopniu proporcjonalnym do wzrostu stężenia PM10. Autorzy podobnych badań wykonanych w Gliwicach uważają, że w populacji mieszkańców ulic centralnych, narażonych na wysokie stężenia PM10 (powyżej 90 mikrogram/m3), prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłych schorzeń układu oddechowego jest około 10% wyższe.

Związek pomiędzy zanieczyszczeniami powietrza, nasileniem objawów POChP i pośrednio ciężkością przebiegu choroby jest oczywisty dla chorych i odnotowywany przez lekarzy od wielu dziesięcioleci. Szczególnie silne zależności wykazano dla zanieczyszczeń drobnocząsteczkowych oraz gazowych, w tym tlenku węgla (Ryc 1). Autorzy włoscy stwierdzili, że liczba chorych przyjętych w trybie pilnym do szpitala jest istotnie związana ze wzrostem poziomu dwutlenku azotu i tlenku węgla w tym dniu (wzrost stężenia CO – o 4,3% więcej hospitalizacji z powodu POChP, o 5,5% z powodu astmy oskrzelowej).

Ryc 1. Analiza wpływu ekspozycji na zanieczyszczenia drobnocząsteczkowe (•) I cząsteczkowe (○) na liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia obturacyjnych chorób płuc. (7)

Istotnym czynnikiem etiologicznym POChP jest ekspozycja na wewnętrzne źródła emisji zanieczyszczeń, jak piece i kominki, a więc produkty spalania biomasy lub innych paliw stałych. Problem ten dotyczy ponad połowy mieszkańców kuli ziemskiej. Stale lub sezonowo narażeni są przede wszystkim mieszkańcy krajów biednych, jednak również w Polsce istotny odsetek społeczeństwa nadal używa pieców do ogrzewania pomieszczeń mieszkalnych. Łączna analiza 89 badań poświęconych temu zagadnieniu potwierdziła, że ryzyko zachorowania na POChP jest prawie 3 krotnie wyższe w grupie osób narażonych na zanieczyszczenia domowe, zwłaszcza na produkty spalania drewna (ryzyko większe 4,29 razy). Ze względu na rozpowszechnienie poszczególnych typów surowców opałowych najistotniejszy wpływ w skali globalnej na zachorowalność na POChP wywiera spalanie biomasy mieszanej (46,5%), następnie drewna (30,10%) i węgla (12,65%) (Ryc 2, 3).

Ryc 2. Wpływ ekspozycji na produkty spalania paliw stałych, a ryzyko zachorowania na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). (6)


Ryc 3. Analiza wpływu ekspozycji na produkty spalania paliw stałych na przebieg/zaawansowanie objawów przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).(6)

Zdaniem ekspertów realizujących w Indiach 10-letni program poprawy jakości pieców w gospodarstwach domowych prognozowana poprawa wskaźników zdrowotności w ponad 50% dotyczyć będzie zachorowalności (nowe przypadki) na POChP, dopiero w następnej kolejności chorób układu krążenia i ostrych zakażeń układu oddechowego.

Opisane powyżej zależność powinny być również rozpatrywane w kontekście coraz częstszego występowania i coraz większej skali pożarów będących bezpośrednim następstwem skrajnie wysokich temperatur w miesiącach letnich. Obok zjawisk ekstremalnych, bezpośredni wpływ na jakość życia chorych na POChP mają również inne czynniki klimatyczne, szczególnie szybkie zmiany temperatury powietrza. Udowodniono, że nasilenie objawów u chorych na POChP jest ściśle uzależnione od zmian pogody, zwłaszcza temperatury powietrza zewnętrznego, jego wilgotności i siły wiatru. Ochłodzenie skóry twarzy i wdychanego powietrza, zwłaszcza gwałtowne jest silnym czynnikiem stymulującym skurcz oskrzeli. Badania prowadzone od kilku lat w Wielkiej Brytanii wykazały, że liczba poważnych zaostrzeń choroby wymagających interwencji lekarskiej pozostaje w związku ze wszystkimi parametrami obiektywizującymi ochłodzenie pogodowe, min. minimalną dzienną temperaturą powietrza ( zwłaszcza poniżej 5oC), spadkiem temperatury, „skumulowanym” chłodem (liczba dni w danym tygodniu o maksymalnej temperaturze poniżej przyjętego progu), wskaźnikami odczuwanej temperatury wiatru. Szczególnie duży, aż 20% wzrost hospitalizacji odnotowano w tygodniach kiedy spadkowi temperatury towarzyszyły silne wiatry. Badacze chińscy z kolei wykazali, że spadek temperatury atmosferycznej o ponad 9,6oC w ciągu doby skutkował 14% zwiększeniem pilnych interwencji medycznych z powodu zaostrzenia POChP.

Zmiany zachodzące na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci w klimacie wpływają bezpośrednio na częstość i nasilenie występowania sezonowych zakażeń wirusowych układu oddechowego. Przypuszczalnie zwiększają również wirulentność np. grypy. Tymczasem, zwłaszcza grypa ewidentnie zwiększa ryzyko zaostrzenia objawów POChP, hospitalizacji, a także zgonu w tej grupie chorych.

Najważniejsze źródła informacji w tym zakresie:
1.    http://dev.ersnet.org/uploads/Document/cc/WEB_CHEMIN_5568_1260432234.pdf
2.    Ayres J.G on behalf of the Environment and Health Committee of the European Respiratory Society. Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society position statement. Eur Resp J 2009, 34, 295-302.
      http://erj.ersjournals.com/content/34/2/295.full
3.    Lubiński W., Badyda A. Zanieczyszczenia powietrza, a choroby układu oddechowego. Alergoprofil 2007,3,2-6.
4.    Hee V.C I wsp. Update on environmental and occupational medicine 2009. Am J Resp Crit Care Med 2010, 181, 1174-80.
5.    Marno P. How different measures of cold weather affect chronic obstructive pulmonary disease (COPD) hospital admissions in London. Eur Resp Rev 2006, 15,101, 185-186.
6.    Kurmi O. i wsp. COPD and chronic bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2010, 65, 221-228.
7.    Brunekreef B., Forsberg B. Epidemiological evidence of effects of coarse airborne particles on health. Eur Resp J. 2005, 26, 309-318.