Klimat a zdrowie: choroby układu krążenia

dr hab. med Tomasz Zdrojewski | 2010-10-29

fot: sxc.hu



Choroby serca i naczyń (ChSN) należą do największych problemów zdrowotnych w prawie wszystkich krajach na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) potwierdza ten fakt niezależnie od etapu rozwoju krajów. Dotyczy to zarówno państw o niskim, średnim jak i wysokim dochodzie. Polska z dochodem na jednego mieszkańca w wysokości ok. 12.000 USD na rok mieści się w kategorii krajów o średnim dochodzie (middle income country). WHO zalicza choroby serca i naczyń wraz z cukrzycą, nowotworami i przewlekłymi chorobami płuc do tzw. chorób niezakaźnych (NCD), które wobec coraz lepszych efektów terapii chorób zakaźnych, np. malarii, HIV, czy gruźlicy, nawet w krajach o niskim dochodzie (lower income countries), stanowią główne zagrożenie zdrowia i istotny czynnik spowalniający rozwój gospodarczy tych państw.
ChSN stanowią główną przyczynę zgonów w naszym kraju. W 2006 r. zmarło ogółem w Polsce 370 tys. osób, w tym 169 tys. (80 tys. mężczyzn i 89 tys. kobiet) z powodu chorób układu krążenia. Stanowiło to 45,6% wszystkich zgonów. Choroby serca i naczyń są w Polsce także główną przyczyną umieralności przedwczesnej. W roku 2006 zmarło 106 tys. osób (76 tys. mężczyzn, 30 tys. kobiet) w wieku od 25 do 64 lat, z czego  29 tys. (22 tys. mężczyzn i 7 tys. kobiet) z powodu chorób serca i naczyń. Równocześnie w 2006 r. choroby układu krążenia były przyczyną wydania ponad 14 tys. pierwszorazowych orzeczeń ustalających całkowitą lub częściową niezdolność do pracy, co stanowiło 24% ogółu pierwszorazowych orzeczeń.


Choroby serca i naczyń a czynniki klimatyczne.

Problem wpływu czynników klimatycznych na ChSN dopiero od około 15 lat stał się przedmiotem głębszych analiz i badań. Przyczyniła się do tego niewątpliwie profesjonalizacja dyskusji nad globalnym efektem ocieplenia i stosowanie coraz bardziej poprawnych metodycznie narzędzi do badania efektów zmian klimatu. Z drugiej strony coraz większą wagę przykłada się do badania szkodliwych efektów zanieczyszczenia powietrza, najczęściej  z powodu niekontrolowanego rozwoju cywilizacyjnego. W tym roku żywo dyskutuje się i bada wpływ gwałtownych pożarów, które miały miejsce latem w Rosji. Problem zanieczyszczenia powietrza, jako odrębne zagadnienie, wykracza poza ramy tego artykułu, w którym skoncentrowano się na wpływie czynników klimatycznych. 

Analizy dotyczące wpływu zmian temperatury otoczenia na umieralność z powodu ChSN przeprowadzono w kilkunastu krajach. Nie przyniosły one, być może z powodu różnic metodycznych, jednolitych wniosków. Pięć lat temu ukazała się w piśmie Journal of Clinical Epidemiology zbiorcza kompleksowa analiza podsumowująca dane z 17 krajów. Używane do analiz wskaźniki były wystandaryzowane i pochodziły z baz danych WHO. Analizowano  wpływ średniej temperatury powietrza, ilości opadów deszczu oraz wilgotności na hospitalizacje z powodu zakrzepicy lub zatorowości naczyń, zawałów serca i udarów mózgu u kobiet do 50 roku życia z krajów Europy, Afryki, Azji i Ameryki Południowej. W analizie uwzględniono m.in. 2269 przypadków udaru mózgu. Wykazano niewielką, ale istotną statystycznie, zależność wzrostu częstości występowania zawałów serca i udarów mózgu z niższą temperatura otoczenia. Pozostaje kwestią otwartą, czy wyniki tych analiz można rozszerzyć na mężczyzn lub osoby starsze.

Niektórzy postulują, że pogorszenie pogody i nasilający się wiatr może sprzyjać występowaniu zaostrzeń choroby wieńcowej. Autorzy ze Szwajcarii stwierdzili istotną zależność między prędkością wiatru i wielkością zmian ciśnienia atmosferycznego a częstością zawałów serca. Najczęściej jednak analizowanym problemem w ostatnich dwóch dekadach była sezonowość zachorowań i nasilenia liczby zgonów z powodu ChSN. Zjawisko pogorszenia się sytuacji epidemiologicznej zimą opisano w wielu badaniach. W dużej analizie z 2008 roku obejmującej największe miasta w Australii potwierdzono sezonowość umieralności z powodu niewydolności serca oraz ogólnie z powodu ChSN ze wzrostem liczby zgonów zimą. Do podobnych wniosków doszli niedawno badacze na podstawie obserwacji  w Japonii. Sezonowość dotyczyła nie tylko istotnie większej liczby zgonów, ale także zachorowań i zaostrzeń chorób przewlekłych zimą oraz na przełomie zimy i wiosny.

Jak dotąd nie ma zgody wśród badaczy co do mechanizmów tych obserwacji. Jedni opowiadają się za rolą klasycznych czynników, inni postulują znaczenie nowych, dotąd niepoznanych czynników ryzyka. Jednym z bardziej prawdopodobnych mechanizmów pogarszających czynność układu krążenia, oraz wywołujących niepokój u pacjentów, mogą być zaburzenia czynności układu wegetatywnego. Nieprawidłowa, nadmierna aktywność mechanizmów termoregulacji prowadzić może do zwiększonej wskutek zimna czynności termoreceptorów skóry, w konsekwencji aktywacji układu współczulnego, odruchowego skurczu naczyń, wzrostu częstości skurczów serca i ciśnienia tętniczego. Również obserwowana pora zimową większa aktywność układu krzepnięcia może prowadzić do incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie o etiologii zakrzepowej.

Trzeba podkreślić, że badania nad wyjaśnieniem tych zjawisk są niełatwe z uwagi na ilość czynników które potencjalnie mogą wywierać efekt. Wśród czynników klimatycznych można wymienić temperaturę, wilgotność, wiatr, nasłonecznienie, opady deszczu lub śniegu, zmiany ciśnienia atmosferycznego. Wśród czynników pośredniczących w zmianie czynności układu krążenia znaczenie może mieć trudna do standaryzacji zmiana stylu życia (np. redukcja aktywności fizycznej zimą), częstsze infekcje dróg oddechowych, sezonowe zmiany zanieczyszczenia powietrza (ogrzewanie domów zimą), oraz parametry biologiczne jak wyższe ciśnienie tętnicze, poziom cholesterolu, fibrynogenu, czy funkcja płytek krwi.

Ciekawa analizę porównawczą dwóch krajów o podobnej strukturze demograficznej, Norwegii i Irlandii, wykonano ok. 10 lata temu. Stwierdzono, że  umieralność z powodu ChSN u osób powyżej 60 roku życia jest wyższa w styczniu niż sierpniu o 35% w Irlandii i 20% w Norwegii. Przeprowadzono głęboką dyskusję o przyczynach tak dużych różnic między tymi krajami. Za najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie uznano różnice dot. nie tylko temperatury zewnętrznej, ale także w mieszkaniach, wynikające z różnych sposobów ogrzewania domów i ich izolacji przed wiatrem. W Norwegii temperatura w domach dzięki lepszej izolacji (lokalizacja domów głownie na wybrzeżu) w celu ochrony przed wiatrami była większa, a wilgotność mniejsza. Jak widać dyskusja ta miała charakter bardziej intuicyjny niż naukowy. Dobrze to ilustruje jak trudno jest obiektywnie zbadać problem wpływ czynników klimatycznych na ChSN.

W analizie przeprowadzonej przed 4 laty wśród mieszkańców Aten wykazano, że podobnie jak w innych badaniach większa liczba zaostrzeń choroby wieńcowej w okresie zimowym dotyczy w największym stopniu ludzi starszych, po 70 roku życia. W badaniu tym szczegółowo analizowano związek pomiędzy temperaturą powietrza a ryzykiem zaostrzeń choroby wieńcowej stwierdzając, że ma ona kształt litery U (z optymalna temperaturą ok. 23 °C ) oraz wilgotnością (im większa wilgotność tym większe ryzyko incydentu wieńcowego).   

Warto jednak podkreślić, że dolegliwości związane ze zmianami pogody są z reguły przejściowe i mają zróżnicowany charakter w zależności od podatności danej osoby. Np. duża. redukcja ciśnienia atmosferycznego i narastający wiatr u jednych mogą wywoływać redukcję, a u innych wzrost ciśnienia.  Dlatego pacjenci nie powinni zbyt szybko sami modyfikować zalecanego przez lekarza leczenia. Ważna jest tu samokontrola ciśnienia i tętna oraz, w razie wystąpienia istotnych objawów czy wątpliwości, kontakt z lekarzem rodzinnym.

Oprócz sezonowości, polegającej na wzroście liczby incydentów sercowo-naczyniowych w okresie zimy przedmiotem zainteresowania ekspertów jest wpływ na ChSN dużych zmian pogody w krótkich okresach czasu. Z tego punktu widzenia ciekawa była obserwacja z Czech, gdzie oceniono wpływ fali upałów na objawy kardiologiczne i hospitalizacje. Dotąd analizy takie prowadzono w krajach z klimatem subtropikalnym, w krajach Europy zachodniej (Anglia, Holandia, Belgia, Niemcy, Hiszpania, Włochy) lub na północy (Płn Karolina, Finlandia), ale nie w naszej części Europy. W Czechach w analizie wpływu na zdrowie fal upałów w okresie 1982-2000 oceniono wskaźniki zachorowań w cyklach tygodniowych. W tym czasie zanotowano 17 fal ciepła. Najwyższe temperatury, ok. 40°C stopni, odnotowano w latach 1992, 1994, 1998 i 2000. W okresach fal ciepła odnotowano średnio 13% wzrost umieralności zarówno z powodu choroby wieńcowej jak i ogólnej ChSN. Zmiany były większe u kobiet niż u mężczyzn. Największy wzrost zgonów, przekraczający 20%, obserwowano, gdy fala ciepła nadchodziła na samym początku lata. Zmiany w Czechach osiągnęły wartości istotne statystycznie nie tylko dla obszarów  wielkomiejskich czy osób starszych, na co przedtem zwracano uwagę, ale dla całej populacji i wszystkich terenów. Tak jak w innych krajach wzrost umieralności z powodu ChSN nie zależał od tego czy lato było zimne czy ciepłe, tylko od występowania szybkich i dużych zmian temperatury.

Przy występowaniu takich zjawisk jak fale ciepła z oczywistych powodów bardziej niż osoby zdrowe są narażone na negatywne skutki zdrowotne małe dzieci, osoby starsze, a szczególnie ciężko chorzy na schorzenia kardiologiczne, neurologiczne i przewlekłe choroby układu oddechowego. Podsumowując można stwierdzić, że niezależnie od szerokości geograficznej, także w naszej części Europy, umieralność z powodu dużych i szybkich zmian pogody, szczególnie omawianych wyżej fal ciepła, może zwiększać się o około 20%. Stąd, jeśli takie zjawiska atmosferyczne można przewidzieć to należy informować i ostrzegać społeczeństwo, a wcześnie prowadzić odpowiednie programy edukacyjne.

Wielu lekarzy i pacjentów intuicyjnie twierdzi, że zmiany pogody mogą wpływać na częstość zarówno krwotocznych jak i niedokrwiennych udarów mózgu. Jednak dane na ten temat  w piśmiennictwie są sprzeczne. W starannie przygotowanej metodycznie analizie pochodzącej z Japonii dot. tylko udarów krwotocznych wykazano ze duże zmiany temperatury, szczególne redukcja temperatury, sprzyjają występowaniu udarów krwotocznych. Najprawdopodobniej główny mechanizm odpowiedzialny za  te incydenty polegał na dużym wzroście ciśnienia tętniczego krwi. Ograniczeniem tej pracy była stosunkowo niewielka, bo wynosząca 138, liczba analizowanych incydentów mózgowych. Generalnie wśród ekspertów panuje obecnie pogląd, że związek zmian pogody z udarami mózgu nie jest zbyt silny.

W ostatnich latach można odnotować żywą dyskusję, zarówno naukową jak i w mediach, na temat wpływu nadmiernego nasłonecznienia na zdrowie. Prowadzą ją przede wszystkim onkolodzy i dermatolodzy wskazując na zagrożenia zdrowotne wynikające z nadmiernego nasłonecznienia, co stało się przyczynkiem do prowadzenia w wielu krajach edukacji w tym zakresie. W 2010 r. w piśmiennictwie polskim opublikowano wnikliwą pracę poglądową dot. wpływu promieniowania słonecznego na ciśnienie tętnicze. Pretekstem do tej analizy były dane świadczące o niższym ciśnieniu u osób mieszkających bliżej równika niż u mieszkańców wyższych szerokości geograficznych. Ponadto w badaniach populacji z tych samych stref klimatycznych zwykle obserwuje się nieco niższe ciśnienia w lecie niż zimą. E. Jaszewska w piśmie Czynniki Ryzyka nr 3/2010 omówiła mechanizmy oraz potencjalne korzyści i zagrożenia dot. tego problemu. Stwierdziła, że mimo znanych zagrożeń wynikających z nadmiernego promieniowania słonecznego powodujących np. zaburzenia w systemie immunologicznym skóry, przyspieszenie starzenia lub wzrost ryzyka wystąpienia niektórych nowotworów nasłonecznienie w relacji do nadciśnienia może wywoływać korzystne efekty. Autorka wiązała to z mechanizmem niezależnym od fotosyntezy witaminy D3. W skórze zawarte są fotolabilne azotyny i S-nitrozotiole, które pod wpływem nasłonecznienia uwalniają tlenek azotu powodujący rozkurcz naczyń. Zawartość pochodnych tlenku azotu w skórze jest wtedy kilkadziesiąt razy większa niż we krwi. Może też dodatkowo rosnąć dzięki diecie bogate j w warzywa.

Przedstawione wyżej wyniki badań i fakty wskazują, że chociaż posiadamy już pewną wiedzę na temat wpływu czynników klimatycznych na nasze zdrowie, w tym choroby serca i naczyń, to z uwagi na złożony charakter zjawisk związanych z pogodą, wielość analizowanych parametrów biologicznych oraz znaczenie czynników socjologicznych i ekonomicznych potrzebne są nowe, lepiej zaplanowane, duże badania by rozwiać wiele istniejących do dzisiaj kontrowersji. Z pewnością zmiany klimatu powodujące częstsze występowanie nietypowych i gwałtownych zmian pogody, będą miały negatywny wpływ na nasze zdrowie.

Tomasz Zdrojewski

Adres autora:
Dr hab. med. Tomasz Zdrojewski
Katedra nadciśnienia Tetniczego i Diabetologii
Gdańsku Uniwersytet medyczny
Ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańśk